Pre-inscripción al campeonato

* Nombre completo:

* Cédula de identidad:

* Fecha de nacimiento:

* Dirección:

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* Celular:

Teléfono:

* Correo electrónico:

* Fecha vencimiento ficha médica:

* Asistencia Médica:

* Categoría a competir:

* Gimnasio o Institución: